Быть может кому-то этот вопрос покажется неуместным как слишком простой и давно известный всем, а медикам вообще со студенческой скамьи. Смею вас уверить, что это не так. Золотой памятник нашедшему лекарство от злокачественной опухоли еще не сооружен. И онкологи со всего мира продолжают собираться и обсуждать сложные и неоднозначные ситуации, которых достаточно.

Тот факт, что удаленная на ранних стадиях опухоль чаще всего не возобновляет свой рост еще не свидетельствует о глубоком понимании онкогенеза (механизма возникновения и развития опухолей). Вопросов здесь еще много.

Начнем с главного: что же такое злокачественная опухоль? В любом толковом словаре вы найдете определение, так или иначе сводящееся к тому, что злокачественной называется опухоль, способная прорастать в соседние органы и отдавать метастазы. Собственно слова определения могут немного отличаться, но основная суть остается таковой, что признаки злокачественности определены как функциональные, т.е. как свойства. Ведь речь идет о способности. А способность мы не можем увидеть, ни посчитать, ни вообще зафиксировать для доказательства.

Отметим, что речь сейчас идет именно о способности, тогда как следствия этой способности (наличие метастазов и прорастания в соседние органы) мы конечно можем видеть и фиксировать. Но основная проблема диагностики заключается в том, чтобы определить является ли некоторая опухоль злокачественной, тогда как еще нет ни прорастания, ни метастазирования.

И вот тут оказывается, что у морфолога (специалиста, изучающего опухоль под микроскопом) есть только ткань, состоящая из клеток и по ее структуре необходимо сделать вывод о способностях опухоли!

Если провести наглядную аналогию, то выглядит это приблизительно так, как если бы вам предложили сказать может ли машина ездить по ее внешнему виду. Насколько легко быть вам уверенным в ее функциональных способностях по наружным очертаниям? Достаточно отсутствия одного маленького контакта проводков и машина не заведется, хотя блестит и сверкает как новая. А какая-то совсем унылого вида “старушка” может еще таки ездить.

Морфолог изучает под микроскопом опухолевые клетки, которые, мало того что уже мертвые, так еще и обработаны разными реактивами и красками. Отсюда очевидно, что заключение о злокачественности опухоли, несмотря на наличие очень хорошего микроскопа и большого опыта, остается сложным занятием.

И врачам иногда приходится встречаться с полным недоумением пациентов по поводу того, что нет однозначного ответа о злокачественности опухоли. Ведь нам кажется все так просто: посмотрите внимательно и скажите, что видите, если вы диплом врача “не за сало купили”.

Однако оказывается, что и высокой квалификации может не хватить в некоторых ситуациях. Здесь будет уместным напомнить историю развития наших медицинских знаний.

Еще до наличия в арсенале врача микроскопа вывод о злокачественности делался лечащим врачом, хирургом, который видел прорастание опухоли в соседние органы и метастазирование в отдаленные. Видел невооруженным глазом. Тогда и было определено, что такую опухоль стали называть злокачественной.

Затем появилась возможность изучать ткань опухоли под микроскопом и конечно стали искать различия в строении разных опухолей, в частности тех, которые проявляли себя доброкачественным и злокачественным течением.

С течением времени и накоплением опыта стало возможным найти такие признаки, отличающие эти опухоли и даже их особенности в каждом типе ткани. А так как морфологические признаки (видимые под микроскопом) могут быть оценены много раньше появления реального прорастания и метастазирования постепенно акцент сместился в противоположную сторону.

Теперь чаще всего не морфолог спрашивает у хирурга как ведет себя опухоль, а хирург у морфолога как она выглядит под микроскопом. И тактика лечения зависит прежде всего от того, какое заключение даст морфолог.

Чаще всего именно так и есть, что морфологу виднее. Но бывают ситуации, когда морфолог видит некоторые подозрительные признаки, но их недостаточно, чтобы утверждать наличие злокачественности.

Ведь фактически морфолог видит клетки, уже не живые, окрашенные и помещенные на предметное стекло тонким слоем. И видеть он может только те или иные признаки (нестандартную форму клеток, нарушения размеров и количества ядер клеток, включения в цитоплазме и т.п.). И легко себе представить, что некоторые признаки могут присутствовать не во всех клетках, быть не очень выраженными и т.д.

Именно потому бывают даже такие ситуации, когда морфолог оказывается в очень сложном положении, а подход уже давно устоялся таким, что собственно форму опухоли и наличие злокачественности должен установить именно морфолог, а не хирург. И иногда случаются даже такие ситуации, когда хирургу очевидно, что опухоль ведет себя как злокачественная, а морфолог не видит характерных признаков, равно как и наоборот.

Разумеется, такие ситуации очень редки, но они бывают. А для некоторых опухолей, в частности мозгового слоя надпочечников, на уровне международных рекомендаций ведущих экспертов принято, что судить о злокачественности опухоли можно только по наличию зафиксированного факта прорастания или метастазирования, т.е. именно при оценке этих опухолей позволено и даже положено морфологу не давать заключение о злокачественности. Но это исключительная ситуация.

Для подавляющего большинства опухолей окончательное решение именно за морфологом. А приведенные рассуждения призваны показать, что вопрос это отнюдь не так прост.

На клетке не “написано”, что она злокачественная. Всякая опухоль когда-то имеет свое начало, когда-то (в самом начале) ограничена очень небольшим числом клеток (а чаще, как сейчас считают, вначале одной), и развиваться может на фоне доброкачественной опухоли. Отсюда становится понятным насколько многообразны оказываются конкретные ситуации.